Используются материалы Financial Times Financial Times

Поддержите VTimes, чтобы мы могли работать для вас.
Время прочтения: 4 мин
Обновлено:

Реформа ОМС: победители и проигравшие

Что изменит предложенная чиновниками реформа

Готовящаяся реформа обязательного медицинского страхования спровоцировала настоящую войну между Минздравом и страховщиками. Проект поправок в закон об ОМС, принятый Госдумой в первом чтении, снизит доступность и качество медицинской помощи, обвиняют чиновников страховщики. Напротив, доступность высокотехнологичной медицинской помощи вырастет, парируют представители Минздрава, а страховщики просто слишком переживают за свои доходы. 

VTimes разобрались, что принятие законопроекта изменит для пациентов, чего лишатся страховщики и сколько выгадает государство. 

Помочь нельзя отказать

Изменения в закон об ОМС снизят качество и доступность медицинской помощи, социальную защищенность граждан, разрушат единую систему ОМС и приведут к дезорганизации здравоохранения, критикует законопроект Всероссийский союз страховщиков (ВСС) в письме премьер-министру Михаилу Мишустину. VTimes ознакомились с копией письма, ее подлинность подтвердил представитель ВСС. Письмо поступило, направлено в Минздрав и Фонд обязательного медицинского страхования для проработки, сообщил представитель правительства.

Правовое управление Госдумы тоже увидело в законопроекте риски – ограничение права выбирать медучреждение. Сейчас человек может обратиться за медицинской помощью в любую больницу, участвующую в территориальной программе ОМС, вне зависимости от ее расположения, пишет в заключении на законопроект правовое управление Госдумы. Поправки же исключают норму, запрещающую медицинскому учреждению отказать в лечении.

Больницы все равно не смогут отказывать в медпомощи, успокаивает помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов. Исключение этой нормы он объясняет техническими изменениями. Недопустимость отказа в медицинской помощи закреплена в основном отраслевом законе – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поправки же убирают дублирующую норму из закона об ОМС. Для пациентов и больниц ничего не изменится, уверяет Кузнецов. 

Тем не менее правовое управления Госдумы предложило исключить эти изменения из законопроекта.

Контроль без страховки

Угрозу рынку страховщики видят в ограничении их роли и их финансирования. Деньги на оплату медицинских услуг они получают от территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Законопроект исключает страховщиков из части системы здравоохранения. Он наделяет Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) полномочиями страховщика: фонд будет напрямую организовывать и оплачивать медицинскую помощь в федеральных медицинских организациях. 

Речь идет о специальных межрегиональных центрах, например кардиологических и онкологических, в которых проводятся уникальные исследования или операции, пояснил управляющий партнер правового центра «Империалъ» Алексей Сергеев. Такие больницы, помимо Москвы, есть почти в каждом регионе, особенно много их в Поволжье, Татарстане и Самарской области. 

Принятие законопроекта поможет ликвидировать дефицит высокотехнологичной медицинской помощи в некоторых регионах, утверждает Кузнецов. Регионы, в лице территориальных фондов ОМС, не должны будут оплачивать счета за лечение своих жителей в федеральных учреждениях – оплата пойдет напрямую из Федерального фонда ОМС, передал он через представителя. В ФФОМС не ответили на вопрос VTimes, в чем сейчас заключаются проблемы с доступностью услуг федеральных медицинских организаций.

На эти центры выделяются большие деньги и чиновников могли не устраивать злоупотребления и мошенничество со стороны страховых компаний, полагает Сергеев. «Главная задача – перераспределение денег, все остальное вторично», – уверен доктор медицинских наук, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Высшей школы экономики Василий Власов. Федеральные научно-медицинские центры сильные лоббисты и могли добиваться выделения им значительных средств, теперь Минздрав хочет усилить контроль за ними и за финансированием, считает Власов.

Зато независимый контроль снизится, предупреждает представитель ВСС. Сейчас страховщики могут участвовать в контроле за специализированными центрами, если там обслуживаются клиенты с их полисами, рассказывает Сергеев. Без их участия прозрачность системы снизится, уверен он: «Получается, что ФФОМС и финансирует, и проверяет, и при этом подчиняется Минздраву, которому эти же самые [федеральные] центры принадлежат».

ВСС считает, что ФФОМС не будет заинтересован в поиске нарушений прав застрахованных, а контроль за медцентрами станет неэффективным. В упрощенном порядке ФФОМС сможет снять главврача или лишить финансирования медицинскую организацию, отмечает представитель ВСС, но наверняка найдутся и те организации, которым ФФОМС сможет покровительствовать, «закрывая глаза на ненадлежащую медпомощь и финансовые махинации».

Кузнецов с этим не согласен: «К проведению экспертизы качества медпомощи, как и сейчас, будут привлекаться независимые эксперты, включенные в федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи».

Законопроект предполагает создание реестра экспертов, однако данных об источнике его финансирования нет ни в проекте закона, ни в проекте бюджета ФФОМС на 2021–2023 гг. В связи с этим Счетная палата отмечает, что создание новых информационных ресурсов может привести к дополнительным бюджетным расходам. 

У поправок есть еще одно негативное следствие – они лишают человека права на выбор медицинской организации, критикует законопроект представитель ВСС: пациент будет лечиться там, где решит ФФОМС. 

А вот президент общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский надеется, что принятие поправок изменит жизнь пациентов в лучшую сторону. Страховщики, по его словам, следят за тем, чтобы больницы не тратили лишних денег, а пациент им «совершенно неинтересен». Они «подавляли систему здравоохранения и качество медпомощи, то есть действовали на самом деле против системы здравоохранения и пациентов», критикует Саверский. 

Страховщики заинтересованы в том, чтобы как можно дольше не отпускать от себя деньги, удерживая их на счетах и зарабатывая на этом, уверен Саверский. Если разделить полномочия страховщиков по контролю за больницами между Росздравнадзором, Федеральным фондом ОМС и территориальными фондами, то никто даже не заметит исчезновения страховщиков, считает он.

Что теряет страховщик

Но решение «забрать» крупные федеральные медицинские центры у страховщиков – лишь незначительная часть их беды. Это только 5% денег от финансирования территориальных программ ОМС, по данным ВСС. Законопроект вдвое сокращает финансирование, которое выделяют территориальные фонды страховщикам на оплату медицинских услуг: с 1–2% до 0,5–1% от суммы, поступившей по дифференцированным подушевым нормативам (по ним определяется, сколько нужно дать денег страховщику на одного застрахованного в зависимости от его пола и возраста).

Это позволит сэкономить к 2023 г. 6,8 млрд руб., которые могут быть направлены на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования, говорится в пояснительной записке к законопроекту. Министр здравоохранения Михаил Мурашко считает, что страховые компании в большей степени переживают за свои доходы. Оплата их расходов за пять лет увеличилась на 42%, цитирует его ТАСС.

А вот Счетная палата увидела риски в инициативе. Сокращение расходов на ведение страховых дел по ОМС несет риск «отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости, а также риски ненадлежащего исполнения полномочий <…> в том числе по контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных лиц», говорится в заключении аудитора на законопроект.

В 2019 г. на оплату медицинской помощи страховщики потратили 98,4% (2 трлн руб.) от всех средств, полученных на ОМС.

Источник: ФФОМС

Как отмечают в пресс-службе ВСС, доход страховщиков в 2019 г. по сравнению с 2016 г. вырос на 23%, а расходы на контроль за качеством медицинской помощи и на защиту прав застрахованных удвоились. Лишаясь 50% финансирования, страховые компании уже не смогут выполнять свои функции, что приведет к их банкротству, считают в союзе. 

Финансирование медицинской помощи по ОМС за границей

  • В Нидерландах, Германии и Австрии страховые компании оплачивают предоставленные услуги медицинским организациям без участия пациентов.
  • Во Франции, Бельгии и Люксембурге финансирование осуществляется через предварительную оплату медицинской помощи с последующим возмещением расходов страховой компанией. Застрахованное лицо бесплатно получает лишь те услуги, расходы на которые компенсирует страховщик, а за оставшуюся медпомощь человек должен платить сам.
  • При госпитализации пациенту приходится вносить определенную оплату за каждый день пребывания в стационаре – в Финляндии, Франции, Бельгии, Швеции, Германии.
  • Канада и Великобритания существуют в бюджетной системе здравоохранения. Там нет отдельного фонда финансирования медицинской помощи.

Источник: ВСС

Спасибо, что читаете эту статью!

Поддержите VTimes, чтобы мы могли продолжать работать для вас.

На этом сайте используются средства веб-аналитики, файлы cookie и другие аналогичные технологии. Также могут обрабатываться ваши персональные данные. Подробности в Политике конфиденциальности.

Для работы с сайтом подтвердите, что вы ознакомились и согласны с условиями Политики.